 MANEJO DE APENDICITIS EN SITUACIONES DE AISLAMIENTO
Dr. T.Veres
Introducción: la diferenciación entre apendicitis i el DAIE, dolor abdominal inespecífico, que es NO quirúrgico, no siempre es sencillo, será necesario recordar una serie de datos, que nos puedan ayudar a tomar la decisión más correcta en situaciones de aislamiento.
Sintomatología: en relación a la localización del dolor, hay tres puntos importantes a tener en cuenta:
a) en la apendicitis es más probable un dolor focal, localizado en el cuadrante inferior derecho, que en casos de DAIE,
b) en la apendicitis raramente se presenta el dolor en la zona lumbar, esto es más sugestivo de patología retroperitoneal (ginecológica y urológica),
c) orienta mucho hacia la apendicitis el cambio de la localización del dolor. En la apendicitis hay factores que complican el dolor como el movimiento y la tos, sólo una de cada seis DAIE lo refieren así.
Además del dolor, el síntoma más frecuente es algo tan inespecífico como la anorexia (hay cirujanos que dudan del diagnóstico de apendicitis si se tiene apetito); otros síntomas han estado descritos pero más inespecíficos son de presentación poco frecuente y ayudan relativamente poco al diagnóstico.
Exploración física: encontramos el dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho y la defensa muscular local. El famoso dolor a la descompresión brusca (signo de Blumberg) lo podemos encontrar hasta en un 20% de DAIE, por el que no representa un signo muy fiable.
La fiebre no tiene por que estar, si así no acostumbra a ser muy alta (hasta 38º C o menos), si encontramos más temperatura (39- 40º C), hemos de pensar en una complicación (peritonitis difusa, absceso apendicular,...) o hemos de pensar en cambiar de diagnóstico.
Conclusión: para orientar un dolor abdominal como una apendicitis, lo más sugerente es: dolor en el cuadrante inferior derecho, cambio de localización del dolor desde su inicio, defensa muscular, edad (pubertad a adulto joven) y sexo, en mujeres se dan más diagnósticos erróneos de apendicitis por confusión con patología ginecológica del ovario y/o anexo derecho.
Manejo: en situaciones de alejamiento, hostiles y, en definitiva, lugares donde no podamos contar con la ayuda de una estructura hospitalaria (quirófano, anestesia,...) y con la orientación diagnóstica de apendicitis, será necesario plantearse la estrategia de actitud y tratamiento, si la evacuación es imposible. Si no se plantea la intervención quirúrgica, por cualquier razón, será necesario afrontar el tratamiento conservador que comprende: hidratación, analgésica y antibióticos, a ser posible por vía parenteral.
Eriksson i Granström, cirujanos suecos, hicieron un estudio prospectivo controlado, llegando a las siguientes conclusiones sobre el tratamiento conservador de la apendicitis:
1) el tratamiento antibiótico durante 10 días es suficiente como tratamiento conservador,
2) el tratamiento conservador iniciado en las primeras seis horas de evolución del dolor abdominal, es tan eficaz como la intervención quirúrgica,
3) el índice de recidiva va ser elevado; un paciente del grupo del tratamiento conservador va haber de ser operado por peritonitis secundaria a perforación del apéndice.
Los antibióticos usados por estos autores fueron: Cefotaxima 2 gr/12 horas con Tinidazol 800 mgr/día durante dos días por vía IV, seguidos de Ofloxacino 200 mgr/12 horas y Tinidazol 500 mgr/12 horas por VO durante 8 días.
El tratamiento conservador del apendicitis se ha descrito en tripulantes de submarinos norteamericanos (9 casos) y en barcos soviéticos en alta mar (247 casos) No se ha hecho ningún estudio prospectivo randomizante.
Si se opta por el tratamiento conservador y al cavo de unos días (5,7,10,15,...) se hiciera palpable una tumoración en el cuadrante inferior derecho, dolorosa a la palpación, con defensa muscular y muy posiblemente acompañada de fiebre elevada en agujas y con escalofríos, puede ser que estemos delante de un absceso apendicular y será necesario drenarlo. A diferencia del absceso, el plastró apendicular (que no es necesario drenarlo) se presenta de forma similar, pero sin demasiado dolor y sin fiebre alta y con agujas y sobre todo sin casi sensación de gravedad; el absceso apendicular da sensación de gravedad.
El drenaje de un absceso apendicular es una maniobra relativamente sencilla, que se puede hacer con anestesia local, no hace falta hacer nada con el apéndice (con mucha frecuencia no se identifica), nada más es necesario tratar las asas del intestino delgado como si fueran de "mantequilla" ja que se pueden lesionar con mucha facilidad (esparragar totalmente).
Drenaje de absceso apendicular-breve descripción de la técnica (según Nyhus-Baker) (fig. 1): sobre la parte más prominente del bulto palpable, se hace una incisión transversa sobre la piel (A), se abre la aponeurosis con bisturí o tijeras, la capa muscular incidente con las tijeras cerradas y abriéndolas en dirección paralela de las fibras, el peritoneo deberá abrirse con cuidado, ya que frecuentemente las nansas están enganchadas, de forma laxa así sí, y se pueden separar fácilmente (B). En la mayoría de casos el absceso no toca la pared anterior del abdomen, sino que se encuentra al lado del ciego (lado derecho, detrás, etc...), entonces con un dedo y una maniobre muy suave (traumas abstenerse) se introduce donde más mas fluctúe o donde tengamos menos sensación de resistencia (consistencia líquida del absceso) (C). Después encontraremos o así debería de ser, una bolsa de pus (frecuentemente sale de forma brusca) que se aspira si se tiene aspirador o se ayuda a drenar con gasas o con lo que se disponga. Un vez más o menos limpio, se introduce un drenaje de goma blanda (Penrose) (D) y se hace salir por otra incisión a ser posible o por la misma herida si uno ha perdido ya los nervios. El peritoneo y las capas musculares se cierran con puntos separados de material reabsorbible, la piel y el tejido subcutáneos taponan con gasas (también ayuda a drenar) y se dejan abiertos para cerrar por segunda intención (E). La incisión transversa facilita que los labios de la herida se aproximen cuando se forma el tejido de granulación.
BIBLIOGRAFÍA
• De Dombal FT. Diagnóstico del dolor abdominal agudo. Ed. Salvat, 1984.
• Schwartz. Principios de cirugía. Ed.McGrawHill, 7ª edición,1999.
• Eriksson S., Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82: 166-9.
• Adams ML. The medical management of acute appendicitis in a nonsurgical environment: a retrospective case review. Milit Med 1990; 155: 345-7.
• Gurin NN, Slobodchuk IuS, Gavrilov IuF. The efficacy of the conservative treatment of patients with acute appendicitis on board ships at sea. Vestn Khir 1992; 148:144-50.
• Nyhus LlM, Baker RJ. El dominio de la cirugía. Ed. Panamericana 2ª edición, 1989. |
